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Le Vol Air Ontario 1363 était un vol entre Thunder Bay et Winnipeg via Dryden au Canada qui s'est écrasé le 10 mars 1989 peu après son décollage.

Vol Air Ontario 1363
Un Fokker F-28, similaire à celui impliqué dans l'accident
Caractéristiques de l'accident
Date	10 mars 1989
Type	Givre
Site	Dryden, Canada
Coordonnées	49° 50′ 20″ nord, 92° 46′ 01″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Fokker F28-1000
Compagnie	Air Ontario
Phase	Décollage
Passagers	65
Équipage	4
Morts	24
Blessés	45
Survivants	45
Géolocalisation sur la carte : Canada
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Les faits

Le vol 1363 d’Air Ontario part de Winnipeg à 7h 49m locales en retard de 1 heure car 10 personnes de plus sont montés dans l'avion .

Les conditions météorologiques sont mauvaises sur toute la région avec une prévision en dessous des minima ce qui implique le choix d’aéroport de dégagement lointains.

L’avion quitte Thunder Bay avec 35 minutes de retard 10 passagers ont été ajoutés à cause de l'annulation du vol précédent, les passagers sont inquiets pour leur correspondance et commencent à s'impatienter.

Les causes

L’enquête a montré que des défaillances latentes ont contribué à cet accident

• la première cause est le décollage de l'avion sans un nouveau dégivrage à cause du retard engendré par l'annulation d'un vol précédent.
• Des procédures d’exploitation ambiguës. « L’exploitation du F28 chez Air Ontario traduisait des procédures opérationnelles qui ne sont pas recommandées dans l’exploitation d’avions à réaction
• L’absence de manuels normalisés
• Des déficiences de la formation technique et CRM des pilotes
• Un équipage peu expérimenté sur avion à réaction.
• l'APU qui était en panne, a imposé au commandant de laisser un réacteur en fonctionnement, et influé sur la décision de ne pas refaire un dégivrage.

Les entités qui ont contribué aux défaillances latentes qui ont conduit au crash

L’exploitant

Après une période de fusion agitée, la compagnie ne fonctionnait pas au mieux. Il y avait eu de gros changements dans la direction et les personnes ayant joué un grand rôle dans l’exploitation du F28 avaient quitté l’entreprise. La compagnie était caractérisée par un grand turn over chez ses cadres, préjudiciable aux « actes non surs ». D’autre part, la formation des agents de trafic et des agents d’opérations était insuffisante. Il n’y avait aucun moyen de rattraper une erreur au niveau de la « pré production ». Le chef pilote cumulait les fonctions de chef de secteur F28, instructeur F28, inspecteur F28 pour la compagnie et chef de secteur Convair 580, c’était pourtant une « personne bien intentionnée ». Le poste de responsable de la sécurité des vols était demeuré vacant jusqu’en février 1989 malgré un accident en novembre 1988.

L'audit

L’autorité de tutelle a bien audité Air Ontario mais pas à propos du F28 car le chef de file de l’audit ne connaissait pas le F28. La réglementation canadienne prévoit la transmission du rapport de l’audit dans les 10 jours ouvrables. Il mettra cinq mois à parvenir chez Air Ontario. Dans le contexte de déréglementation, Transports Canada était dans une situation précaire avec des effectifs réduits.

La compagnie mère

Air Canada avait fait en sorte que le public croie que l’avion était un avion d’Air Canada… Le rapport montre l’absence d’intervention et de contrôle d’Air Canada sur Air Ontario. La compagnie mère exploitait pourtant des jets depuis longtemps. Air Canada ne s’est jamais intéressée aux procédures techniques d’Air Ontario. Air Canada exploitant avec des règles de sécurité supérieures aux minima réglementaires, elle n’astreignait pas Air Ontario aux mêmes normes et se contentait des minima.

Conséquence du Crash

Après le crash du vol 1363 d'Air Ontario, de nombreux changements importants ont été apportés au Règlement de l'aviation canadien. Il s'agissait notamment de nouvelles procédures en matière de ravitaillement et de dégivrage ainsi que de nombreuses nouvelles réglementations visant à améliorer la sécurité générale de tous les vols futurs au Canada

Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Neige sanglante » (saison 9 - épisode 7).

Mémorial

Un mémorial du crash est situé à MacArthur Road.

Notes et références

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Air Ontario Flight 1363 » (voir la liste des auteurs).

Voir aussi

• Vol 405 USAir
• Vol 1713 Continental Airlines
• Vol 4184 American Eagle

• Vol 3272 Comair
• Vol 5428 Sol Líneas Aéreas

Liens externes

• (fr) Commission d'enquête sur l'écrasement d'un avion d'Air Ontario à Dryden, Ontario (Rapport final)
• (en) Commission d'enquête sur l'écrasement d'un avion d'Air Ontario à Dryden, Ontario (Rapport final)

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На других языках

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[de] Air-Ontario-Flug 1363

Air-Ontario-Flug 1363 war ein geplanter Passagierflug der Air Ontario, der in der Nähe von Dryden, Ontario am 10. März 1989 kurz nach dem Start am Flughafen Dryden Regional abstürzte. Das Flugzeug war eine Fokker F28 Fellowship. Wegen zu viel Eis und Schnee auf den Tragflächen konnte die Maschine nicht genügend Höhe erreichen, streifte Bäume hinter der Landebahn und stürzte nach nur 49 Sekunden ab. Der Flug war auf dem Weg von Thunder Bay nach Winnipeg mit einem Zwischenstopp in Dryden, wo das Flugzeug kurz nach dem Start abstürzte. Der Unfall forderte das Leben von 21 der 65 Passagiere und 3 der 4 Besatzungsmitglieder an Bord, einschließlich der beiden Piloten.

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[en] Air Ontario Flight 1363

Air Ontario Flight 1363 was a scheduled Air Ontario passenger flight which crashed near Dryden, Ontario, on 10 March 1989 shortly after takeoff from Dryden Regional Airport.[1] The aircraft was a Fokker F28-1000 Fellowship twin jet.[2] It crashed after only 49 seconds because it was not able to attain sufficient altitude to clear the trees beyond the end of the runway, due to ice and snow on the wings.[3]

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- [fr] Vol Air Ontario 1363

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[it] Volo Air Ontario 1363

Il volo Air Ontario 1363 era un volo di linea operato da Air Ontario con un Fokker F28-1000 Fellowship, che il 10 marzo 1989 è precipitato vicino a Dryden, Ontario, Canada, provocando la morte di 24 tra passeggeri e membri dell'equipaggio. Il volo ripartiva dallo scalo intermedio sulla rotta fra Thunder Bay e Winnipeg e si è schiantato al suolo dopo soli 15 secondi dal decollo a causa della presenza di ghiaccio e neve sulle ali che non hanno consentito al velivolo di raggiungere una quota sufficiente per sorvolare gli alberi presenti al termine della pista.[1]

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[ru] Катастрофа Fokker F28 под Драйденом

Катастрофа Fokker F28 под Драйденом — авиационная катастрофа, произошедшая в пятницу 10 марта 1989 года. Авиалайнер Fokker F28-1000 Fellowship авиакомпании Air Ontario совершал плановый внутренний рейс ONT1363 по маршруту Тандер-Бей—Драйден—Виннипег, но уже через 15 секунд после вылета из Драйдена потерял скорость и рухнул в лес в 413 метрах от взлётной полосы аэропорта Драйдена. Из находившихся на его борту 69 человек (65 пассажиров и 4 члена экипажа) погибли 24.

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