Le vol KLM Cityhopper 433 était un vol régulier entre Amsterdam aux Pays-Bas et Cardiff au pays de Galles, exploité par un Saab 340 de KLM Cityhopper, enregistré sous l'immatriculation PH-KSH, qui s'est écrasé lors d'un atterrissage d'urgence en 1994.

Vol KLM Cityhopper 433
Un Saab 340 de KLM Cityhopper similaire à celui impliqué dans l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date	4 avril 1994
Type	Accélération inégale durant la remise des gaz amenant au crash
Causes	Défaut d'instruments de bord ayant mené à des erreurs de pilotage
Site	Aéroport d'Amsterdam-Schiphol, Pays-Bas
Coordonnées	52° 17′ 26,16″ nord, 4° 44′ 59,28″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Saab 340
Compagnie	KLM Cityhopper
No  d'identification	PH-KSH
Lieu d'origine	Aéroport d'Amsterdam-Schiphol, Pays-Bas
Lieu de destination	Aéroport international de Cardiff, Pays de Galles
Phase	Atterrissage
Passagers	21
Équipage	3
Morts	3 (le commandant de bord et 2 passagers)
Blessés	9
Survivants	21
Géolocalisation sur la carte : Pays-Bas Géolocalisation sur la carte : Europe
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Avion et équipage

L’appareil impliqué était un Saab 340B immatriculé PH-KSH, qui avait effectué son premier vol en 1990[NASB 1]^,[1]. L'avion était propulsé par deux turbomoteurs General Electric CT7-9B et avait accumulé 6 558 heures au moment de l'accident[1]^,[2].

Le commandant de bord, Gerrit Lievaart, âgé de 37 ans, travaillait pour KLM Cityhopper depuis le 2 mars 1992. Il totalisait 2 605 heures de vol, dont 1 214 sur Saab 340[NASB 2]. L'officier pilote de ligne, Paul Stassen, âgé de 34 ans, travaillait pour la compagnie depuis le 27 janvier 1992. Il totalisait 1 718 heures de vol, dont 1 334 heures sur Saab 340[NASB 3].

Accident

L'avion a décollé de l'aéroport d'Amsterdam-Schiphol à 12 h 19[NASB 4]. Sur ce vol, le pilote en fonction (PF) était le commandant de bord[NASB 5]. Onze minutes après le décollage, à 12 h 30, les pilotes reçoivent une information du système de bord affirmant que le moteur numéro 2 (le moteur droit) souffre d'une faible pression d'huile[NASB 4]. Le commandant de bord a alors placé le moteur en mode ralenti (idle) afin de le préserver. Cependant, la jauge de pression d'huile indiquait toujours une pression au-dessus de 50 PSI, soit bien au-delà de 30 PSI (la limite minimale sur cet avion), ceci indiquant que l'avertissement était probablement faux[NASB 6].

Les pilotes n’ont jamais ramené le moteur sur un niveau de poussée supérieur et l'ont toujours laissé sur ralenti, même après avoir appris dans la checklist que l’arrêt du moteur n’était pas nécessaire dans ce cas. L'équipage a alors décidé de poursuivre le vol conformément aux recommandations du manuel de vol[NASB 6].

Alors que l'avion atteint le niveau de vol FL170 (17 000 pieds, soit 5 182 mètres), le Saab 340 ne peut plus poursuivre sa montée car le moteur droit ne fournit plus la puissance nécessaire (puisqu'il est sur ralenti) pour que l'avion poursuive son ascension. L’équipage a mal interprété le problème et l'a qualifié comme une défaillance du moteur droit et a lancé un appel d'urgence « pan-pan » demandant à rentrer sur l’aéroport d’Amsterdam-Schiphol[NASB 6].

Lors de l’approche finale, à une hauteur de 90 pieds, le commandant de bord a décidé de faire une procédure de remise des gaz car la vitesse n’était pas suffisante pour l’atterrissage. Il a donné plein gaz, le maximum de puissance, au moteur n ° 1, mais a apparemment oublié le moteur droit, qui était toujours au ralenti[NASB 7]. Cependant, comme le moteur droit était toujours sur ralenti, l'avion a viré à droite, a brusquement cabré, a décroché et a percuté le sol avec un angle de 80 degrés[NASB 8]^,[2]. Sur les 24 personnes à bord, 3 ont été tués dont le commandant et 2 passagers[3]^,[4]. Sur les 21 survivants, 9 ont subi des blessures graves, y compris le copilote[5]. En raison de l'amnésie causée par l'impact, ce dernier n'a pas pu se souvenir de l'accident[NASB 9].

Enquête

Il s'est avéré que le voyant d'avertissement de faible pression d'huile moteur était allumé en raison d'un court-circuit dans l'interrupteur[NASB 10]. C’était le seul défaut technique survenu dans l’avion. En réalité, la pression de l’huile moteur ne posait aucun problème. De ce fait, les enquêteurs ont déclaré que l’accident a été causé par la conséquence des erreurs de pilotage[NASB 11].

Dans un premier temps, après avoir consulté le manuel de vol et la checklist associée au problème, les pilotes ont décidé de poursuivre le vol. Néanmoins, le commandant de bord n’a pas rétabli la poussée du moteur. La montée a donc été réalisée avec un seul moteur.

À une altitude de 17 000 pieds, la limite de puissance du premier moteur a été atteinte. Pour reprendre la montée, il aurait fallu rétablir la poussée du moteur n ° 2. Le problème aurait pu être résolu si le commandant de bord avait rétabli la poussée du moteur droit. Au lieu de cela, les deux pilotes en déduisent à une défaillance technique et décident de retourner vers leur point de départ[NASB 12].

Le Conseil aéronautique néerlandais (maintenant OVV) a enquêté sur l'accident. Le rapport final a été rendu public en octobre 1995.

En plus des erreurs d'interprétation de la panne et des erreurs sur l'utilisation des moteurs lors de la remise des gaz, le rapport dénonce aussi la gestion des ressources de l'équipage qui n’existait pratiquement pas, le commandant faisant presque tout le travail[NASB 13]. Enfin, les dossiers de formation du commandant de bord ont révélé qu'il avait échoué à deux contrôles de simulation de panne moteur et que, dans sa plus récente, il avait reçu une mention « standard moins », la note de réussite la plus basse[NASB 14].

En conclusion du rapport final, les enquêteurs ont indiqué la cause de l'accident comme étant :

« Une utilisation inadéquate des commandes de vol lors d'une remise des gaz asymétrique ayant entraîné une perte de contrôle[NASB 11]. »

Les facteurs contributifs suivants ont également été ajoutés[NASB 11] :

• Compréhension insuffisante par l'équipage du système d'huile moteur du Saab 340B ;
• Méconnaissance des conséquences d'une configuration d'aéronef avec un moteur au ralenti ;
• Mauvaise gestion des ressources de l'équipage[NASB 11].

Cinq recommandations de sécurité ont été émises à la suite de l'accident et de la publication du rapport final[NASB 15]^,[2].

Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Une approche fatale » (saison 19 - épisode 3).

Références

Rapport final, Netherlands Aviation Safety Board, 1995

Autres sources

Voir aussi

Articles connexes

• Gestion des ressources de l'équipage

Liens externes

 : document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

• (en) Netherlands Aviation Safety Board, Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994 [« Rapport final d'enquête sur les causes probables de l'accident du vol KLM Cityhopper KL433, Saab 340B, PH-KSH à Schiphol, aéroport d'Amsterdam, le 4 avril 1994 »] (rapport n^o 94/05), Hoofddorp, Gouvernement des Pays-Bas, octobre 1995, vi-42 p. (OCLC 841732398, lire en ligne [PDF]). 

• (en) Aviation Safety Network, « Accident description - KLM Cityhopper 433 », sur aviation-safety.net (consulté le 3 mai 2020).
• (en) Aviation Safety Network, « CVR transcript KLM Cityhopper Flight 433 - 04 APR 1994 » [« Transcription de l'enregistreur phonique - Vol KLM Cityhopper 433 - 4 avril 1994 »], sur aviation-safety.net (consulté le 3 mai 2020).
• (en) Flight Safety Foundation, « Captain's Inadequate Use of Flight Controls During Single-engine Approach and Go-around Results in Loss of Control and Crash of Commuter » [« L'utilisation inadéquate des commandes de vol par le commandant de bord lors d'une approche sur un seul moteur et d'une remise des gaz entraîne une perte de contrôle et l'accident de l'avion régional »], Accident Prevention, Arlington, vol. 52, n^o 11,‎ novembre 1995 (ISSN 1057-5561, OCLC 916474821, lire en ligne [PDF], consulté le 3 mai 2020).

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На других языках

[de] KLM-Flug 433

[en] KLM Cityhopper Flight 433

[it] Volo KLM Cityhopper 433

[ru] Катастрофа Saab 340 в Амстердаме