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Vol Air Inter 148

Catastrophe du mont Sainte-Odile

L'Airbus A320 impliqué dans l'accident
Caractéristiques de l'accident
Date
TypeCollision avec le sol en approche de la piste
CausesErreur de pilotage due à la confusion entre l'altitude et la vitesse + le GPWS (alarme de proximité de sol) non installé
Coordonnées 48° 25′ 31″ nord, 7° 24′ 17″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilAirbus A320-111
CompagnieAir Inter
No  d'identificationF-GGED
Passagers90
Équipage6
Morts87
Blessés9
Survivants9

Géolocalisation sur la carte : France
Géolocalisation sur la carte : Alsace

La catastrophe du mont Sainte-Odile (Vol Air Inter 148) est un accident aérien ayant eu lieu le à 19 h 20 min (en heure française, soit 18 h 20 min en heure universelle) où à la suite d'une mauvaise approche de l'aéroport de Strasbourg, un Airbus A320-111 de la compagnie française Air Inter en provenance de Lyon Satolas (aujourd'hui Lyon Saint-Exupéry) s'écrase sur les hauteurs boisées de La Bloss, sur le territoire de la commune de Barr, près du mont Sainte-Odile, en Alsace. La cause est une confusion entre les pilotes et la machine. Une désactivation fatale des systèmes d'alerte de proximité du sol a aussi contribué à l'accident. L'accident cause la mort de 87 passagers et membres d'équipage, dont les deux pilotes, seuls neuf occupants de l'avion survécurent.

Le , 14 ans après les faits, le procès de l'accident s'ouvrait devant le tribunal correctionnel de Colmar. Six personnes  dirigeants d'Air Inter, d'Airbus, de l'Aviation civile et un contrôleur aérien  comparaissaient pour « homicides et blessures involontaires ». Le , le tribunal relaxait les accusés, au motif qu'« ils n'ont pas commis de faute pénale », c'est-à-dire qu'ils n'ont pas commis de faute caractérisée au sens de la loi Fauchon[1]. Néanmoins, la responsabilité civile d'Airbus pour une faute civile liée à la conception du cockpit de l'A320, et celle d'Air France, qui avait absorbé Air Inter, en sa qualité de transporteur, a été reconnue[1].


Contexte


Il s’agit d’un Airbus A320-111 immatriculé F-GGED, livré à Air Inter en 1988[a 1]. Il est doté de moteurs CFM56-5-A1 construits en coopération par General Electric et la Snecma, et commercialisés par leur société commune CFMI[a 2]. L'Airbus A320 est issu de la volonté de la société Airbus d'offrir une gamme d'appareils diversifiée[2]. Mis en route en 1982, le projet met en place un avion fortement informatisé, technologiquement en avance sur l'industrie aéronautique américaine alors dominante. Pour assurer sa commercialisation, Airbus met en avant la facilité d'utilisation de cet appareil, ainsi que sa fiabilité. De plus, l'ordinateur est considéré comme plus sûr que l'esprit des pilotes, amenant ainsi à privilégier l'action de l'informatique de bord sur celle de l'équipage[3].

L'accident survient après les accidents d'Habsheim en 1988 (faute de pilotage majeure, non respect de l'altitude minimale règlementaire, non prise en compte du spool up time) et de Bangalore en 1990 (trajectoire non stabilisée à l'atterrissage, hésitation puis retard dans la prise de décision de remise des gaz) .


Vol


Le commandant de bord, Christian Hecquet, âgé de 42 ans, a accumulé 8 806 heures de vol. Sur un Airbus A320, son expérience est de 162 heures[a 3]. Le copilote, Joël Cherubin, âgé de 37 ans, a derrière lui 3 615 heures de vol. Sur Airbus A320, il a volé 61 heures[a 4].

L’avion assurait une liaison entre l’aéroport de Lyon-Satolas (nommé aujourd'hui Lyon-Saint-Exupéry) et celui de Strasbourg-Entzheim. Le rapport final du BEA reconstitue le vol en se basant sur les communications avec les contrôleurs, les enregistrements des paramètres de vol et des conversations dans le cockpit, les données radar enregistrées au sol.

L’avion décolle de Lyon-Satolas le vers 17 h 39 (TU) avec à bord 90 passagers, six membres d'équipage dont les deux pilotes et quatre personnels navigants commerciaux. L'avion passe au-dessus du VOR de Luxeuil-les-Bains et doit se diriger vers le point repère ANDLO près de Barr. Son cap est de 50° environ c'est-à-dire directement sur l'axe de la piste 05 de l'aéroport de Strasbourg Entzheim. L'avion passe sous le contrôle de la TMA Strasbourg puis sous celui de la CTR Strasbourg. Ce dernier s'apprête à faire atterrir l'A320 directement en piste 05 avec une approche de type VOR DME. L'équipage n'a pas l'habitude de faire ce type d'approche. Le ciel est nuageux et il fait nuit[4].

Le commandant de bord, qui est le pilote en fonction pour ce vol, préfère atterrir indirectement, en faisant un tour de piste à vue après s'être aligné au-dessus de la piste au cap 051° grâce au dispositif ILS de la piste 23 (sens opposé de la 05). N'ayant pas prévu de descendre directement en piste 05, les pilotes ont mis du temps pour réduire leur vitesse et leur altitude. Ceci ne leur permet donc pas d'effectuer l'atterrissage direct prévu par le contrôleur ; ils demandent donc à faire leur tour de piste à vue. Mais comme plusieurs avions attendent pour décoller, le contrôleur leur demande de faire la procédure complète VOR DME sur la 05, plus longue mais qui donnera le temps aux avions au sol pour décoller. Cette procédure va obliger l'avion à faire un demi-tour puis s'éloigner de 11 NM passer au-dessus des collines du mont Saint-Odile à une altitude de 5 000 pieds, puis à nouveau faire demi-tour pour s'aligner dans l'axe de la piste 05 (en s'alignant grâce au VOR de Strasbourg), passer à nouveau au-dessus du point ANDLO et commencer à descendre. C'est à la fin de ce dernier virage que l'avion va s'écraser à une altitude d'environ 800 mètres dans les collines vosgiennes.

Trajectoire d'arrivée (en bleu), la procédure normale (vert), la voie d'approche planifiée (jaune), vol contrôlé au radar (rouge).
Trajectoire d'arrivée (en bleu), la procédure normale (vert), la voie d'approche planifiée (jaune), vol contrôlé au radar (rouge).

Cette procédure VOR DME pour la 05 n'enchante pas les pilotes car cela retarde leur arrivée. Pour leur faire gagner un peu de temps, le contrôleur leur propose d'effectuer cette procédure mais avec un guidage radar directement vers ANDLO : il leur indique les moments pour virer et les caps à prendre. En effet, cela permet de virer plus tôt et de raccourcir le circuit d'approche. Ainsi, au lieu de faire un large dernier virage, l'avion va faire un virage plus serré et récupérer l'axe de piste plus directement.

L'avion vire vers le sud-ouest et s'éloigne. Puis le contrôleur leur demande de virer à gauche au cap 90°. Puis il leur demande de continuer le virage pour s'établir sur la radiale 051° du VOR STR.

Le problème est que le pilote a affiché 051° dans le pilote automatique ce qui a pour conséquence un virage trop serré. L'avion se retrouve au bon cap (051°) mais à gauche de l'axe de piste et du point ANDLO. C'est au point ANDLO que devait commencer la descente. L'équipage doit donc gérer la trajectoire dans les deux plans à la fois, vertical et horizontal : ils doivent commencer la descente en même temps qu'ils doivent capturer l'axe de piste. Le tout sans visibilité extérieure car ils sont dans la couche nuageuse, et avec, pour seule aide, l'affichage des instruments sur le tableau de bord. C'est le copilote qui s'aperçoit en premier, semble-t-il, de l'erreur de trajectoire et qui suggère la correction de cap. Le commandant de bord exécute cette correction « avec une impression de réserve » selon le BEA.

C'est à ce moment-là (45 secondes avant l'écrasement) que la descente est amorcée avec un taux beaucoup trop élevé.

Vingt secondes avant le crash, le commandant fait une remarque sur la descente : « faut faire attention qu'il descende pas... ». Il est interrompu par le copilote qui annonce « sur l'axe ! ». Il est évident qu'à ce moment-là, les deux pilotes ne s'occupent que de la trajectoire latérale et pas de la descente. Le copilote rajoute : « On arrive sur l'axe !... un demi point de l'axe. Là voilà, il a été au soixante c'est bon tu vois ici ».

À 18h20:33 (TU), incliné à gauche de 12° pour interception de l'axe d'approche finale, l'avion percute le mont La Bloss à la vitesse de 190 nœuds (345 km/h), sur une trajectoire de descente d'environ 11°. L'écrasement s'est produit à une altitude proche de 800 mètres (2620 pieds)[5], à environ 0,8 mille nautique (1 500 m) à gauche de l'axe d'approche et à 10,5 milles nautiques (19,5 km) du seuil de piste[a 5].

Les coordonnées de l'accident sont 48° 25′ 31,61″ N, 7° 24′ 18,99″ E.


Secours


Les heures sont en TU. Pour l’heure française, ajouter une heure[6].

De nombreuses critiques ont été formulées quant au retard des secours. Il apparaît que la définition d’un périmètre de recherche trop large, à 19 h 30, est en partie en cause : nécessitant un grand nombre d’hommes pour les recherches, il a obligé les autorités à attendre la concentration d’effectifs suffisants pour partir sur le terrain. Les secours, une fois mis en route, sont retardés par une route encombrée de badauds[7]. 4 h 30 s’écoulent entre l'écrasement et leur arrivée, ce qui est énorme. Durant ce laps de temps, plusieurs rescapés mourront.


Bilan


La clairière, site de l'accident
La clairière, site de l'accident
Plaque commémorative des victimes
Plaque commémorative des victimes

Causes de l’accident


Plusieurs facteurs ont contribué à la survenue de la catastrophe, à des degrés divers. Pour la justice française qui n'a condamné personne à la suite des différents procès, c'est l'erreur de pilotage qui a été déterminante.


Erreur d'affichage


Une descente trop rapide, amorcée quelques secondes avant l'impact : un taux de descente de 3 300 pieds/minute (16,7 m/s) au lieu d'environ 800 pieds/minute. Selon le BEA, l'hypothèse la plus probable est une erreur de programmation du pilotage automatique par l'équipage qui aurait affiché un taux de descente de 3 300 pieds/minute (16,7 m/s) au lieu d'un angle de descente de 3,3°[a 8]. Cela serait dû à une confusion liée à l'affichage du taux de descente en pieds/minute (« 33 » pour 3 300 pieds/minute) qui se fait sur le même cadran que l'angle de descente (« 33 » pour 3,3°). La différence de lecture se fait selon le mode sélectionné : angle de descente (mode FPA - Flight Path Angle) ou vitesse verticale (mode VS - Vertical Speed). Le pilote a enregistré sur l’ordinateur de bord la valeur « 33 », croyant être en mode FPA alors qu’il était en mode VS.

Le BEA a souligné le manque de rigueur des pilotes qui délèguent un certain nombre d'actions aux automatismes sans les contrôler. Les pilotes n'annoncent pas les actions qu'ils effectuent comme cela est prévu. En effet, alors qu'environ 45 secondes se passent entre la mise en descente et l'impact, les pilotes ne s'aperçoivent pas de l'erreur de trajectoire. Cela est peut-être dû à leur attention qui était portée sur leur action qui consistait à s'aligner sur l'axe en direction de la piste (plus exactement le radial 051° du VOR STR).

Sur le FCU (Flight Control Unit) l'indication numérique de pente/vitesse verticale est identique pour les deux modes, à savoir HDG/VS ou FPA/TRK, mais le mode sélectionné est clairement indiqué sur ce même FCU, HDG/VS ou FPA/TRK. En outre chaque pilote a face à lui un PFD (Primary Flight Display) qui indique très clairement dans sa partie supérieure FMA (Flight Mode Annonciator) le mode sélectionné et donc pour la vitesse verticale, V/S pour des pieds/minute ou bien FPA pour un angle de descente. Malgré toutes ces indications, l'équipage n'a pas pris conscience de l'erreur de mode de descente. Il est très surprenant que des pilotes aussi aguerris puissent se faire surprendre par un taux de descente aussi important (3300 pieds/minute) en partant d'une altitude de 5000 pieds. Il est plus que probable que l'équipage était "tête basse" concentré sur le FMS. Un facteur très aggravant et rarement mentionné est l'inexpérience de cet l'équipage sur A320, en effet à peine plus de 220 heures cumulées pour les deux pilotes. Et surtout le fait qu'ils étaient tous les deux issus de la Caravelle, ceci implique une différence essentielle tant dans le domaine de la philosophie du cockpit que dans la gestion du vol.

Pour finir, le GPWS (Ground Proximity Warning System) qui aurait certainement pu éviter ce désastre avait été écarté par les pilotes d'Air Inter pour causes de "Nuisance Warning", en effet ces gens avaient l'habitude de débouler à 300kt+ en dessous du FL100.

[non neutre]

Autres facteurs


D'autres facteurs mis en évidence par le BEA ont amené la justice à mettre en examen Airbus, Air France ou le contrôleur, mais ils ont été relaxés :


Conséquences


À la suite de cet accident :

À la suite de la difficulté d'identifier les victimes, l'Institut de recherche criminelle de la gendarmerie nationale se dote en d'une Unité de Gendarmerie d'Identification de Victime de Catastrophe (UGIVC)[11].


Enquête



Mesures


Cockpit d'un A320 lors d'un vol de nuit en 2008.
Cockpit d'un A320 lors d'un vol de nuit en 2008.

Six mois après l'accident, prenant en compte les premières expertises, plusieurs systèmes dans l'A320 ont été améliorés ou ajoutés : installation d'un GPWS (alarme de proximité du sol), transformation de l'ergonomie du tableau de bord (cadrans de descente, boutons poussoirs du FPA, Flight Path Angle et du taux de descente VS, Vertical Speed), modification du système VOR et de l'emplacement des radio balise de détresse à bord des avions pour que leur probabilité de fonctionnement soit améliorée en cas d'écrasement[22].


Procès



Premier volet : l'accident


Six personnes poursuivies pour homicides et blessures involontaires et encourant deux ans de prison et 4 500 euros d'amende, sont concernées :

Le premier procès s'ouvre devant le tribunal correctionnel de Colmar le et s'achève le de la même année[13]. Il aboutit le à la relaxe de tous les prévenus, toutefois une faute civile est retenue à l'encontre du concepteur de l'avion, Bernard Ziegler, et Airbus est déclaré responsable, solidairement avec Air France, venant aux droits d'Air Inter, du préjudice subi par les victimes, l'association ECHO, l'association de défense des familles de victimes, se voit attribuer 500 000 euros d'indemnités et certaines familles devant pour leur part toucher des sommes de 10 000 à 50 000 euros[13]. Mais le le parquet fait appel de cette décision[13].

Le débute le procès en appel à Colmar[13]. Les six prévenus sont à nouveau relaxés le , et cette fois aucune faute n'est retenue contre Bernard Ziegler ni contre Airbus aucune indemnité n'est accordée pour ECHO[13]. Celle-ci dépose un pourvoi en cassation le , mais est déboutée le de la même année[13].


Second volet : la lenteur de la justice


En , l'association ECHO entame une procédure contre l'État français pour « durée excessive » de la procédure pénale[23],[13]. Le , le procureur de Strasbourg sollicite le renvoi du procès intenté par l'association contre l'État français à une date ultérieure pour prendre des réquisitions. La juge accède à sa requête. L’audience ne dure que trois minutes. Le même jour, les membres de l’association ECHO, en colère après cette péripétie, déposent la déclaration de principe d’une requête à la Cour européenne des droits de l'homme[24],[13]. La requête est effectivement déposée le [25],[26]. Le les familles de victimes voient rejetée par le tribunal de grande instance de Colmar leur demande de condamnation de l'État[13].

Le , l'association ECHO est déboutée par la cour d'appel de Colmar de son action en appel contre l'État[27]. L'association décide d'aller en cassation et, en cas d'échec, de porter l'affaire devant la Cour européenne des droits de l'homme (CEDH)[27]. Le pourvoi est rejeté le . En , elle manifeste son mécontentement et son sentiment d'avoir été flouée et en prend la décision de tout abandonner, notamment le projet d'une requête devant la CEDH[28],[29],[13].

Contrairement à des informations ayant circulé ([30].), l'association ECHO continue d'exister.[réf. nécessaire]


Notes et références


  1. « Crash aérien du mont Sainte-Odile : les six prévenus relaxés », sur Le Monde, (consulté le ).
  2. Jean-Claude Boetsch, Le crash d'Habsheim, une affaire d'Etat ?, p. 41.
  3. Michel Asseline, Le pilote est-il coupable ?, pp. 66-67. Voir p. 87 : « Et, même si les modifications successives apportées aux logiciels et aux systèmes mécaniques apportent enfin la fiabilité prévue initialement, il n'en reste pas moins que c'est l'homme qui a été contraint de s'adapter à la machine, de telle sorte qu'on en est arrivé à une régression de capacité de l'ensemble pilote-machine. ».
  4. Jean-Pierre Otelli, Catastrophes aériennes : les passagers ont le droit de savoir, Altipresse, , p. 103
  5. Le Mont La Bloss culmine à 826 mètres et le lieu de l'accident est proche du sommet.
  6. Au sujet des recherches et des secours : Rapport final, chapitre 116.2 et 116.3
  7. À ce sujet : Rapport final, chapitre 116.22 : « Il faut noter qu'un nombre important de véhicules privés a afflué très rapidement sur toutes les routes donnant accès au mont Sainte-Odile, comme conséquence, semble-t-il, des annonces faites par les médias (notamment par les radios locales). »
  8. Ordonnance de renvoi devant le Tribunal correctionnel p. 509
  9. Ordonnance de renvoi devant le Tribunal correctionnel p. 509-510
  10. Pierre Julien, « Le crash du Mont Sainte-Odile », émission L'Heure du crime, RTL, 4 janvier 2012.
  11. La police scientifique de la gendarmerie
  12. « L'historique » (version du 27 juin 2001 sur l'Internet Archive).
  13. Caroline Moreau, « Il y a 25 ans : le crash du Mont Sainte-Odile », sur France Info, (consulté le ).
  14. L'Humanité, 19 janvier 1993.
  15. L’Humanité, 4 juin 1993.
  16. L’Humanité, 17 décembre 1993.
  17. L’Humanité, 20 janvier 1995.
  18. [PDF] « Conclusions de l’association Echo du 12 avril 2006, p. 2 » (version du 17 juin 2006 sur l'Internet Archive).
  19. L’Humanité, 3 janvier 1993.
  20. « Mont Sainte-Odile : quatorze ans de procédure », sur 20 Minutes, (consulté le ).
  21. Nicole Gauthier, « Sainte-Odile, une enquête sans issue », sur liberation.fr, .
  22. Jean-Pierre Otelli, Catastrophes aériennes : les passagers ont le droit de savoir, Altipresse, , 345 p. (ISBN 978-2-911218-11-8), p. 119.
  23. L’Humanité, 13 septembre 2005.
  24. L’Humanité, 13 septembre 2005.
  25. Thomas Calinon, « Crash du mont Sainte-Odile: le procès quatorze ans plus tard », Libération, (lire en ligne, consulté le ).
  26. « Les Actions en Justice de ECHO », sur association-echo.com (version du 20 mai 2006 sur l'Internet Archive).
  27. « Crash du Mont Sainte-Odile : les proches des victimes en cassation », Les Échos, (lire en ligne).
  28. « Crash Mont Sainte-Odile : décision fin juin pour un éventuel recours devant la CEDH », sur Le Parisien, (version du 3 mars 2016 sur l'Internet Archive).
  29. « Le crash du Mont Sainte Odile : Le record toutes catégories de lenteur d'une enquête judiciaire », sur crashdehabsheim.net (consulté le ).
  30. Anne de Chalendar, « Crash du Mont Sainte-Odile : la fin de l'association ECHO », sur France Info, (consulté le ).
Rapport final du BEA (lire en ligne)
  1. Chapitre 16.1
  2. Chapitre 16.2
  3. Chapitre 15.11
  4. Chapitre 15.12
  5. Chapitre 1.1
  6. partie 116.14
  7. chapitre inconnu
  8. Chapitre 22.33
  9. Chapitre 22.12
  10. Chapitre 22.6, notamment 22.64(conclusion)
  11. Chapitre 16.3 et chapitre 22.36

Annexes



Articles connexes



Bibliographie



Documentaire télévision



Liens externes



На других языках


[de] Air-Inter-Flug 148

Am 20. Januar 1992 verunglückte ein Airbus A320 auf dem Air-Inter-Flug 148 in den Vogesen nahe dem Odilienberg. Der Unfallort liegt auf dem Berg La Bloss (Höhe 826 m). Bei dem Unglück kamen 87 der 96 Insassen ums Leben.

[en] Air Inter Flight 148

Air Inter Flight 148 was a scheduled passenger flight from Lyon Satolas Airport to Strasbourg Airport in France. On 20 January 1992, the Airbus A320 operating the flight crashed in the Vosges Mountains, France, near Mont Sainte-Odile, while circling to land at Strasbourg Airport. Eighty-seven of the 96 people on board were killed, while the remaining nine were all injured.[1][2]
- [fr] Catastrophe du mont Sainte-Odile

[it] Volo Air Inter 148

Il volo Air Inter 148 era un volo di linea della compagnia francese Air Inter che il 20 gennaio 1992 si è schiantato sui monti Vosgi, vicino a Mont Sainte-Odile, Francia, mentre era in attesa di atterrare all'Aeroporto di Strasburgo-Entzheim. 87 dei 96 presenti a bordo sono morti.[1][2]

[ru] Катастрофа A320 под Страсбургом

Катастрофа A320 под Страсбургом — крупная авиационная катастрофа, произошедшая в понедельник 20 января 1992 года. Авиалайнер Airbus A320-111 авиакомпании Air Inter выполнял внутренний рейс ITF148 по маршруту Лион—Страсбург, но при заходе на посадку в пункте назначения врезался в гору Сент-Одиль в 19,5 километрах от аэропорта Страсбурга. Из находившихся на его борту 96 человек выжили 9 — 8 пассажиров и 1 бортпроводник.



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