avia.wikisort.org - Événement

Le 2 juin 1983, le Douglas DC-9-32 assurant le vol Air Canada 797 et reliant Dallas-Fort Worth à Montréal, avec une escale à Toronto, est victime d'un incendie en vol autour des toilettes arrière qui se propage rapidement, remplissant l'avion de fumée toxique. La propagation du feu brûle des câbles électriques cruciaux qui désactive la plupart des instruments dans le cockpit, forçant l'avion à se dérouter vers l'aéroport international de Cincinnati-Northern Kentucky. Moins de 90 secondes après l'atterrissage d'urgence de l'avion et l'ouverture des portes, la chaleur du feu et l'oxygène frais des portes de sortie ouvertes ont créé les conditions d'un feu instantané (en) (flashfire), et l'intérieur de l'avion s'est immédiatement englouti dans les flammes, tuant 23 passagers qui n'avaient pas encore réussi à sortir.

Vol Air Canada 797
Un Douglas DC-9 d'Air Canada, similaire à celui impliqué dans l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date	2 juin 1983
Type	Incendie en vol, atterrissage forcé
Causes	Incendie d'origine indéterminée, sous-estimation de sa gravité par l'équipage et informations trompeuses fournies au commandant de bord sur sa progression[NTSB 1].
Site	Aéroport international de Cincinnati-Northern Kentucky, États-Unis
Coordonnées	39° 02′ 56″ nord, 84° 40′ 04″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Douglas DC-9
Compagnie	Air Canada
No  d'identification	C-FTLU
Lieu d'origine	Aéroport international de Dallas-Fort Worth, Texas, États-Unis
Lieu de destination	Aéroport international Pearson de Toronto, Ontario, Canada
Phase	Croisière
Passagers	41
Équipage	5
Morts	23
Blessés	16
Survivants	23
Géolocalisation sur la carte : États-Unis
modifier

L'accident a entraîné des changements importants au niveau des réglementations aéronautiques mondiales qui ont été modifiées après l'accident pour améliorer la sécurité des avions. De nouvelles règles ont imposé d'installer des détecteurs de fumée dans les toilettes, des bandes lumineuses marquant les itinéraires d'évacuation et une formation et un équipement de lutte contre les incendies accrus pour l'équipage. Dans le même temps, les règlements concernant l'évacuation ont également été mis à jour.

Depuis l'accident, il est obligatoire pour les constructeurs d'avions de prouver que leurs appareils pourraient être évacués dans les 90 secondes suivant le début d'une évacuation, et les passagers assis près des sorties de secours des ailes (en) reçoivent désormais une instruction pour aider et déverrouiller la porte dans une situation d'urgence.

Avion et équipage

Le 2 juin 1983, à 16 h 25, heure de l'Est, le vol 797 décolle de l'aéroport international de Dallas-Fort Worth au Texas. Le vol était exploité par Air Canada à l'aide d'un Douglas DC-9-32 (immatriculation C-FTLU[1]^,[2]^,[3]). Le vol devait faire une escale à l'aéroport international de Toronto, puis se diriger à destination de l'aéroport de Dorval (aujourd'hui aéroport Pierre-Elliott-Trudeau) à Montréal au Canada[NTSB 2]^,[4].

L'avion, âgé de 15 ans, avait été construit en 1968 et avait été livré à Air Canada la même année[1]^,[NTSB 3]. Il avait accumulé 36 625 heures de vol au moment de l'accident[NTSB 4].

Le commandant de bord du vol, Donald Cameron, 51 ans, était employé par Air Canada depuis 1966. Au moment de l'accident, il comptait environ 13 000 heures de vol, dont 4 939 à bord du DC-9[NTSB 5]. L'officier pilote de ligne Claude Ouimet, 34 ans, volait pour Air Canada depuis 1973 et avait accumulé environ 5 650 heures de vol, dont 2 499 heures sur DC-9[NTSB 5].

Les trois membres de l'équipage cabine à bord se composaient du chef de cabine Sergio Benetti, 37 ans, Laura Kayama, 28 ans, et Judith L. "Judi" Davidson, 33 ans. Ils travaillaient avec Air Canada depuis respectivement 1972, 1976 et 1973. Tous les trois avaient terminé leur dernière formation périodique[NTSB 6].

Incident

Incendie

En survolant Louisville dans le Kentucky à une altitude de 33 000 pieds (environ 10 000 mètres), un incendie en vol s'est déclaré dans ou autour des toilettes arrière (en) de l'avion. Les pilotes ont entendu trois bruits sec vers 18 h 51, pendant le service du dîner, et ont découvert que « les trois disjoncteurs associés au moteur de la chasse d'eau des toilettes arrière » s'étaient déclenchés[NTSB 7]^,[5]. La tentative initiale du commandant de bord pour réinitialiser les disjoncteurs a échoué[NTSB 7]. Le commandant a attendu environ huit minutes pour donner le temps aux circuits déclenchés de se refroidir avant d'essayer de les réinitialiser à 18 h 59. Le commandant de bord a remarqué que les disjoncteurs sautaient de nouveau en les poussant[NTSB 7].

Vers 19 h 00, un passager assis dans la dernière rangée a informé l'agent de bord Judith Davidson d'une odeur étrange à l'arrière de l'avion[NTSB 7]. Elle a retracé l'odeur jusqu'aux toilettes arrière et a alors tenté de les vérifier en ouvrant la porte de quelques centimètres. À ce moment-là, elle a observé les toilettes pleines de fumée gris clair, du sol au plafond, mais n'a pas vu de flammes[NTSB 7]. Elle a ensuite demandé à l'agent de bord Laura Kayama de trouver le chef de cabine Sergio Benetti, qui est ensuite entré dans les toilettes pour enquêter[NTSB 7].

Le chef de cabine n'a vu aucune flamme, mais a vu des boucles de fumée noire épaisse sortir des coutures autour des murs des toilettes[NTSB 7]. Alors qu'il a pulvérisé l'intérieur des toilettes avec un extincteur à CO₂[NTSB 8], les autres PNC ont fait avancer les passagers du vol vers l'avant et ont ouvert des bouches d'aération pour laisser entrer plus d'air frais dans la cabine[NTSB 7]. Laura Kayama s'est ensuite rendue au poste de pilotage et, à 19 h 02, a informé les pilotes d'un « incendie dans les toilettes[NTSB 9] ». Le commandant Donald Cameron a mis son masque à oxygène et a ordonné au copilote d'aller voir à l'arrière pour enquêter[NTSB 8].

Le copilote a constaté qu'une épaisse fumée remplissait les trois à quatre dernières rangées de sièges et qu'il ne pouvait pas atteindre les toilettes arrière[NTSB 8]. Le chef de cabine l'a informé qu'il n'avait pas vu la source de l'incendie, mais qu'il avait aspergé les toilettes avec un extincteur à CO₂[NTSB 8]. Comme le tabagisme n'était pas interdit à l'époque, une cause régulière des incendies dans les toilettes des avions était l'élimination des cigarettes dans la poubelle par les passagers fumant dans les toilettes, mais le chef de cabine a dit au copilote qu'il ne croyait pas que le feu était dans la poubelle[NTSB 8].

À 19 h 04, le copilote est retourné dans le cockpit, a parlé au commandant de la fumée et a suggéré de descendre[NTSB 8]. Cependant, il n'a pas rapporté le commentaire du chef de cabine selon lequel l'incendie n'était pas un simple feu de poubelle[NTSB 8]. Quelques secondes plus tard, le chef de cabine est venu dans le cockpit et a dit au commandant de bord que les passagers avaient été avancé et que la fumée « disparaissait »[NTSB 10]. Le commandant a renvoyé le copilote pour essayer d'inspecter à nouveau les toilettes arrière[NTSB 8].

À 19 h 06, alors que le copilote était hors du cockpit, le chef de cabine a de nouveau dit au commandant qu'il pensait que la fumée se dissipait[NTSB 8]. Le commandant, croyant toujours que le feu était dans la poubelle des toilettes, n'avait toujours pas commencé à descendre car il s'attendait à ce que le feu soit éteint[NTSB 8].

À 19 h 07, le copilote a de nouveau atteint les toilettes arrière. Il tendit la main pour ouvrir la porte, mais comme elle était très chaude au toucher, il décida de ne pas l'ouvrir[NTSB 8]. Il a ensuite ordonné aux agents de bord de garder la porte des toilettes fermée, puis est retourné dans le cockpit, où il a dit au commandant : « Je n'aime pas ce qui se passe, je pense que nous ferions mieux de descendre, d'accord ?[NTSB 11] ». D'après son témoignage après l'accident, c'est à ce moment-là que le commandant a détecté une urgence dans la voix de son copilote, ce qui, selon lui, signifiait qu'une descente immédiate était nécessaire[NTSB 8].

Pendant que le copilote était toujours à l'arrière, le voyant « Master Caution » s'est allumé dans le cockpit, indiquant une perte de l'alimentation électrique[NTSB 12]. Le commandant de bord a appelé le contrôle de la circulation aérienne à Indianapolis et les a informés que le vol 797 avait un « problème électrique »[NTSB 13]. Le signal du transpondeur du vol 797 a ensuite disparu des écrans radar et le contrôleur n'a pu que surveiller le vol en passant au suivi du radar primaire [NTSB 13], qui ne fournit pas d'information d'altitude.

Juste après le retour du copilote dans le cockpit, le voyant « Master Warning » s'est allumé, avertissant les pilotes d'une perte d'alimentation électrique de secours[NTSB 8]. Le commandant a ordonné de passer à l'alimentation par batterie, mais la perte d'alimentation électrique principale et d'urgence a provoqué la panne de certains systèmes électriques, y compris l'alimentation du compensateur du stabilisateur horizontal (gouverne de profondeur)[NTSB 13]. Cela a entraîné le blocage du stabilisateur en position de croisière et a donc rendu la maîtrise de la descente de l'avion extrêmement difficile et a nécessité un effort physique important de la part des deux pilotes[6]. De plus, les deux enregistreurs de vol ont cessé d'enregistrer à ce moment[NTSB 14].

Descente

À 19 h 08, le commandant Cameron a commencé une descente d'urgence et a déclaré un « Mayday » au contrôle d'Indianapolis[NTSB 13]. Les contrôleurs ont autorisé le vol 797 à descendre pour un atterrissage d'urgence à l'aéroport international de Cincinnati-Northern Kentucky, près de Cincinnati dans l'Ohio[NTSB 13]. Étant donné que la perte de puissance électrique avait altéré certains instruments de vol, les contrôleurs ont dû diriger le vol 797 vers l'aéroport en utilisant une approche « sans gyroscope », le contrôleur observant le vol 797 au radar et ordonnant au vol d'effectuer des virages en fonction de la position et du cap au radar[NTSB 15]^,[7].

La fumée a rempli la cabine passagers et est entrée dans le cockpit pendant que l'avion descendait[NTSB 16]. Pendant la descente et l'atterrissage, la fumée remplissait de plus en plus le cockpit, dont la porte était resté ouverte durant toute la descente[NTSB 17], et les pilotes avaient des difficultés pour voir les commandes et l'extérieur[NTSB 18] et devaient se pencher pour voir les instruments qu'ils leur restaient[NTSB 16].

Le système de sonorisation (PA) a également été défaillant, empêchant les agents de bord de communiquer efficacement avec les passagers[NTSB 19]. Néanmoins, ils ont pu déplacer tous les passagers vers l'avant de la rangée 13, leur fournir des serviettes mouillées et expliquer aux passagers assis dans les rangées près des sorties de secours comment ouvrir les portes[NTSB 20], une pratique qui n'était pas standard sur les vols des compagnies aériennes commerciales à l'époque[8].

Á ce moment-là, « l’incendie a (commencé à) consumer les murs des toilettes, s’est propagé vers le plafond, puis a commencé à avancer (vers l'avant de la cabine). De la fumée et des gaz toxiques ont commencé à pénétrer dans la cabine, à se propager vers l'avant et à s'accumuler le long du plafond de la cabine[NTSB 21]. »

Atterrissage et évacuation

À 19 h 20, les pilotes ont effectué un atterrissage extrêmement difficile à l'aéroport international de Cincinnati-Northern Kentucky. Le système anti-dérapage n'a pas fonctionné et quatre pneus ont explosé lors de l'atterrissage[NTSB 20]. Les pilotes ont rapidement arrêté les moteurs de l'avion, les portes avant et des ailes ont été ouvertes et des toboggans d'évacuation aux portes avant ont été déployées[NTSB 20]. Grâce aux instructions données par l'équipage cabine, 3 des 4 sorties de secours au niveau des ailes ont pu être ouvertes par des passagers[NTSB 22]. 18 passagers et les trois agents de bord ont pu évacuer en utilisant ces issues[NTSB 20]^,[9]. L'ouverture des portes a également provoqué un afflux d'air qui a alimenté l'incendie[NTSB 23]^,[10].

Les pilotes n'ont pas pu rentrer dans la cabine passagers en raison de la fumée et de la chaleur[NTSB 20]^,[11]. Ils se sont échappés par leur fenêtre de secours peu après l'atterrissage et le commandant Cameron a été la dernière personne à être sortie vivante de l'avion[12].

Moins de 90 secondes après le toucher des roues, l'intérieur de l'avion a subi un feu instantané (en) (flashfire)[NTSB 23] et s'est enflammé, tuant les 23 passagers qui étaient toujours à bord[13]. Les passagers piégés à l'intérieur de l'avion sont morts de l'inhalation de fumée et des brûlures causées par le flash. Sur les 18 passagers survivants, trois ont été grièvement blessés, 13 ont été légèrement blessés et deux n'ont pas été blessés. Aucun des cinq membres d'équipage n'a été blessé[NTSB 20]. L'incendie a détruit toute la partie supérieure du fuselage[12]^,[10].

Vingt et un Canadiens et deux Américains sont morts dans l'accident[14]^,[12]. De nombreux corps des victimes ont été brûlés au-delà de toute reconnaissance. Presque toutes les victimes se trouvaient dans la moitié avant de l'avion entre les ailes et le cockpit. Certaines victimes ont été retrouvées dans l'allée, tandis que d'autres étaient toujours à leur place[12]. Il n'existait pas à l'époque de réglementation imposant un balisage au sol pour guider vers les sorties de secours. Deux victimes se trouvaient à l'arrière de l'avion, même si les passagers ont été déplacés vers l'avant après la détection de l'incendie ; certaines personnes, désorientés, se sont déplacés au-delà des sorties d'ailes et ont succombé[NTSB 24]. Des échantillons de sang sur les corps ont révélé des niveaux élevés de cyanure, de fluorure et de monoxyde de carbone, produits chimiques très toxiques produits par l'avion en feu[NTSB 25].

Enquête

Comme l'accident s'est produit aux États-Unis, il a fait l'objet d'une enquête par le Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB).

Ce DC-9 avait connu un certain nombre de problèmes au cours des mois qui ont précédé l'accident. 76 rapports d'entretien avaient été déposés dans les journaux de bord de l'année précédente[NTSB 26], et le CVR a enregistré le commandant Cameron disant à son copilote de « mettre [le problème de disjoncteur] dans le livre » lorsque les disjoncteurs n'ont pas répondu à la première tentative de réinitialisation à 18 h 52[15]. Le commandant a de nouveau tenté de réinitialiser les disjoncteurs à 18 h 59, sans succès[NTSB 7]. Près de quatre ans plus tôt, le 17 septembre 1979 l'avion avait subi une décompression explosive dans la cloison arrière qui a nécessité de reconstruire toute une section et de remplacer ou épisser la plupart des câbles et des conduites hydrauliques à l'arrière de l'avion[NTSB 26]. L'avion avait été remis en service près d'un mois et demi plus tard, début décembre 1979[NTSB 26].

Bien que le fuselage ait été presque détruit par l'intensité de l'incendie, l'enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR) et l'enregistreur de données de vol (FDR) étaient toujours en bon état et ont produit des données vitales pour l'enquête. Sur le CVR, les enquêteurs du NTSB ont entendu huit bruits d'arc électrique commençant à 18 h 48[NTSB 27]. Les arcs se sont répétés chaque fois que l'équipage a tenté de réinitialiser les disjoncteurs des toilettes. Les deux pilotes ont déclaré qu'ils n'avaient entendu aucun arc et le NTSB a conclu que ces sons avaient été inaudibles pour l'équipage[NTSB 28]. Bien qu'un certain nombre de fils dans la section des toilettes aient été retrouvés plus tard avec l'isolant enlevé, les enquêteurs n'ont pas été en mesure de déterminer si ces dommages d'isolation étaient la cause de l'incendie ou s'il avaient été causés par l'incendie lui-même[NTSB 29].

Environ 3 minutes avant le déclenchement des trois disjoncteurs, de nombreux sons d'arc ont été enregistrés sur le CVR. Ces sons étaient accompagnés de fluctuations de tension dans certains composants électriques[NTSB 30].

Concernant cet incident, bien qu'une grande partie du câblage à l'arrière de l'avion ait été gravement endommagé ou détruit par l'incendie lui-même, le rapport du NTSB indique que : « toutes les épissures de fils faites lors des réparations qui ont été trouvées non détruites ont été examinées. Aucune preuve d'arc ou de court-circuit n'a été trouvée[NTSB 26]. »

Aucun signe de court-circuit ou d'arc électrique n'a non plus été trouvé dans le moteur de la chasse d'eau des toilettes, dans les composants de ces dernières ou dans les câbles aux alentours[NTSB 31].

Concernant une potentielle action criminelle sur l'avion, le rapport du NTSB indique : « Sur la base de l'examen des preuves physiques et des résultats de l'analyse en laboratoire par le FBI, le NTSB a conclu qu'il n'y avait ni engin explosif ni incendiaire en cause. De plus, rien ne prouve que l'incendie ait été délibérément allumé[NTSB 32]. »

Des tests sur le moteur de la chasse d'eau des toilettes, similaire à celui où les trois disjoncteurs ont sauté dans le cockpit, et consistant à chauffer de manière anormale le moteur pour voir si un incendie pouvait se déclencher ont été effectués par le NTSB[12]. Avec une température atteignant plus de 428 ℃, les enquêteurs ont pu apercevoir de la fumée sortir du moteur, mais même avec cette température, ils n'ont jamais pu apercevoir quelconque début de flammes ou d'incendie sur le moteur ou sur les composants aux alentours[NTSB 33]^,[12].

Á propos du déclenchement des trois disjoncteurs dans le cockpit lorsque le feu n'avait pas encore été détecté, le NTSB déclare : « Les dommages constatés dans le faisceau de câbles à cet endroit ne pouvaient être que le résultat d'un incendie et de la chaleur, et le NTSB conclut que les dommages au câblage qui ont provoqué le déclenchement des trois disjoncteurs du moteur de la chasse d'eau ont été causés par la chaleur et le feu[NTSB 30]. ». Cela signifie que l'incendie était donc déjà là, quelque part, lorsque les disjoncteurs se sont déclenchés, mais les pilotes n'ont pas considéré qu'il s'agissait d'un problème grave dans un premier temps[NTSB 21].

Bien qu'aucune conclusion définitive n'ait pu être tirée quant au point précis d'origine du feu, les preuves indiquent qu'il s'est propagé à travers la partie inférieure de la section des toilettes arrière. Le feu a brûlé sans être détecté pendant près de 15 minutes[NTSB 34]. L'enquête a tout de même permis d'expliquer l'embrasement de l'appareil au sol. En effet, l'ouverture des sorties de secours a alimenté la cabine en oxygène provoquant son embrasement.

Premier rapport final

Le NTSB n'a finalement pas pu déterminer l'origine de l'incendie[NTSB 21]. En août 1984, l'organisme a publié un rapport final qui concluait que les causes probables de l'accident étaient un incendie d'origine indéterminée, aggravé par la sous-estimation par l'équipage de sa gravité et des informations contradictoires sur sa progression communiquées au commandant de bord. Ce rapport a également révélé que la « décision tardive de l'équipage de procéder à une descente d'urgence » a contribué à la gravité de l'accident[16]^(p71).

Conséquences et révision du rapport

Les journaux et autres médias ont critiqué les mesures prises par l'équipage et ont déclaré que les pilotes avaient mis trop de temps pour entamer une descente d'urgence[17]. Le rapport du NTSB critiquait particulièrement le commandant Donald Cameron pour ne pas avoir posé de questions sur la nature exacte de l'incendie et ne pas avoir immédiatement déclenché une descente d'urgence lorsque l'incendie a été signalé pour la première fois. Donald Cameron a admis lors d'une conférence de presse à la suite de la publication du rapport du NTSB qu'il supposait que le problème était un incendie dans une poubelle, une cause fréquente d'incendies mineurs dans les toilettes alors qu'il était encore permis de fumer sur les vols. « Tout ce que je sais, c'est que j'ai fait de mon mieux », a déclaré Cameron plus tard, « je suis vraiment désolé que des gens n'en sont pas sorti, parce que nous avons passé beaucoup de temps et d'efforts pour les sauver »[12].

Après que le NTSB a publié son rapport, un certain nombre de pilotes commerciaux et de personnel des compagnies aériennes ont demandé une révision du rapport[NTSB 35]. En outre, le copilote Claude Ouimet a envoyé au NTSB une défense détaillée des actions de l'équipage, y compris la décision d'atterrir à Cincinnati au lieu de l'aéroport de Standiford Field à Louisville, Kentucky, l'aéroport le plus proche du vol 797 lorsque l'équipage a déclaré pour la première fois une urgence[NTSB 36]. Il a déclaré que Louisville était trop près pour pouvoir descendre de l'altitude de croisière à un atterrissage d'urgence en toute sécurité, et même l'atterrissage à Cincinnati était une proposition discutable étant donné les difficultés à contrôler l'avion[NTSB 37].

De plus, le copilote indique que la décision tardive de la descente d'urgence n'est pas un argument car il fallait d'abord identifier la cause du problème. Alors que la fumée avait été remarqué par tout l'équipage et qu'un membre de celui-ci avait pulvérisé l'intérieur des toilettes avec un extincteur à CO₂, cette dernière, dû à l'action de l'extincteur et de l'ouverture partielle de la porte, a commencé à disparaître progressivement dans la cabine pendant quelques minutes, évènement d'ailleurs remarqué par certains passagers[NTSB 38], laissant penser que le problème était en train de se régler et qu'une descente d'urgence ne se justifiait pas[NTSB 38]. Par ailleurs, sur ce sujet, dans son rapport final, le NTSB déclare : « Bien qu'un véritable incendie en vol soit extrêmement rare, tous les signalements de fumée dans la cabine doivent être considérés comme potentiellement graves. Cependant, de tels rapports s'avèrent souvent être de la fumée provenant d'un moteur de chasse d'eau surchauffé ou des déchets enflammés par une cigarette jetée dans une poubelle conçue pour contenir un incendie, conditions qui sont normalement identifiées et corrigées par les agents de bord sans autres conséquences. Par conséquent, le NTSB s'est rendu compte de la nécessité d'évaluer la situation avant de décider des mesures d'urgence requises[NTSB 39]. ». À 19 h 04, le copilote, après s'être rendu une première fois à l'arrière de la cabine et après avoir repris son siège dans le cockpit, a déclaré « Je pense que nous ferions mieux de descendre »[NTSB 10]. Mais 9 secondes plus tard, le chef de cabine est entré dans le cockpit et a déclaré « J'ai tous les passagers assis à l'avant, vous n'avez pas à vous inquiéter, je pense que ça va se calmer », ce à quoi le copilote a répondu « D'accord, ça commence à s'éclaircir maintenant »[NTSB 10]. C'est malheureusement à ce moment précis que la fumée semblait se dissiper à l'arrière de la cabine et que les pilotes ont pensé à une surchauffe du moteur de la chasse d'eau ou à une cigarette mal éteinte, et que le problème n'était pas important et qu'il était en train de se résoudre.

Après que le copilote eut été une seconde fois à l'arrière de l'avion et après ne pas avoir pu ouvrir la porte des toilettes en raison de la forte chaleur au toucher, ce dernier est retourné dans le cockpit et a fait part de ses fortes inquiétudes au commandant, moment auquel la décision de descendre a été prise[NTSB 39]. Finalement, le copilote termine sa défense par la conclusion suivante : « Vous pouvez regarder le match de la grande victoire de John McEnroe à l'US Open de tennis 1984 et trouver encore des choses qu'il aurait pu faire mieux, mais le fait est que sa performance globale était bonne. Il en va de même pour nous et c'est la confrontation éternelle de l'analyste contre celui qui est dans le feu de l'action. Il n'est pas facile, je l'avoue, d'avoir ce sens de la réalité quand on n'était pas dans l'action mais nécessaire pour donner une quelconque crédibilité à une évaluation des performances humaines[NTSB 37]. »

En janvier 1986, après avoir examiné la requête de Claude Ouimet et réévalué les données disponibles[NTSB 40], le NTSB a publié une version révisée de son rapport d'accident[NTSB 41]. Le rapport critiquait toujours la décision du commandant Cameron de ne pas s'être informé plus sur l'incendie lui-même. Cependant, le NTSB a révisé son constat de cause probable pour décrire les rapports d'incendie donnés à Cameron comme « trompeurs » au lieu de « contradictoires ». Le NTSB a également remplacé le mot « retardé » de sa description de la décision des pilotes de descendre, énumérant plutôt le « temps nécessaire pour évaluer la nature de l'incendie et pour décider d'entamer une descente d'urgence » comme facteur contributif[NTSB 1].

Cependant, à plusieurs reprises dans le rapport, le NTSB critique tout de même les pilotes et « conclut que la décision tardive de descendre a contribué à la gravité de l'accident[NTSB 42] » et que « lorsqu'un membre d'équipage ainsi que le copilote ont rapporté que l'incendie s'estompait, et ce, à plusieurs reprises, cela a induit le commandant en erreur quant à la gravité de l'incendie et il a retardé sa décision de déclarer une urgence et de descendre[NTSB 21]. ». Toutefois, le NTSB déclare également que le sang froid des pilotes et leur capacité à poser l'avion dans des conditions extrêmement difficiles, alors que la fumée remplissait la cabine et le cockpit, a sauvé de nombreuses vies : « Compte tenu des conditions auxquelles le commandant de bord était confronté lors de la descente et de l'atterrissage, le NTSB conclut que le commandant a fait preuve d'un pilotage exceptionnel sans lequel l'avion et toutes les personnes à bord auraient certainement péri[NTSB 43]. »

De plus, le NTSB déclare dans son rapport final que « l'initiative de l'équipage de cabine de distribuer des serviettes mouillées et de demander aux passagers de respirer à travers les serviettes ou d'autres vêtements (N.d.A., pour réduire la quantité de produits chimiques inhalés dans les poumons) a contribué à la survie des passagers[NTSB 43]. »

L'équipage entier du vol 797 a par la suite été honoré par plusieurs organisations d'aviation canadiennes pour leurs actions héroïques dans l'atterrissage de l'avion en toute sécurité[18]^,[19]. Le commandant de bord Cameron est décédé des complications de la maladie de Parkinson le 3 décembre 2016 à Ottawa, à l'âge de 84 ans[20].

Recommandations de sécurité

21 recommandations de sécurité ont été émises par le NTSB à la suite de l'accident et de la publication du rapport final[4]^,[NTSB 1].

À la suite de cet accident et d'autres incendies en vol sur des avions de passagers, le NTSB a émis plusieurs recommandations à la Federal Aviation Administration (FAA)[21], notamment[22] :

• Recommandation de sécurité A-83-70, qui demandait à la FAA d'accélérer les actions pour exiger des détecteurs de fumée dans les toilettes[23]^,[24].
• Recommandation de sécurité A-83-71, qui demandait à la FAA d'exiger l'installation d'extincteurs automatiques à côté et dans les poubelles des toilettes[25].
• Forte recommandation à tous les transporteurs aériens basés aux États-Unis de revoir leurs procédures de formation et d'évaluation en matière d'incendie ; les procédures devaient être raccourcies et axées sur la prise d'« actions agressives » pour déterminer la source et la gravité d'un incendie suspecté tout en trouvant les descentes d'urgence les plus courtes et les plus sûres possible, y compris l'atterrissage ou l'amerrissage forcé.
• Forte suggestion que l'instruction des passagers sur la façon d'ouvrir les issues de secours devienne une pratique courante dans l'industrie du transport aérien[8].
• Forte recommandation pour des modifications accélérées des règles de la FAA exigeant que tous les transporteurs aériens basés aux États-Unis installent (ou améliorent) des systèmes de sécurité-incendie en cabine, y compris (mais sans s'y limiter) :
  • Des matériaux de siège coupe-feu pour limiter à la fois la propagation du feu et la génération de produits chimiques toxiques.
  • Un éclairage de voie d'urgence au niveau du sol ou près de celui-ci, suffisamment puissant pour être visible à travers la fumée de combustible lourd.
  • Des marquages surélevés sur les compartiments suspendus qui indiquent l'emplacement des rangées de sortie pour aider les passagers à localiser ces rangées en cas de déficience visuelle des passagers (préexistante ou causée par des conditions d'urgence).
  • Des extincteurs portatifs utilisant des agents d'extinction de technologie avancée tels que le halon (en)[NTSB 44].

Passagers notables

• Stan Rogers, chanteur folk canadien, âgé de 33 ans, a également été victime du vol. Rogers est connu pour des chansons telles que « Northwest Passage », « The Mary Ellen Carter » et « Barrett's Privateers ». Il rentrait chez lui sur le vol 797 après avoir assisté au Kerrville Folk Festival (en) au Texas. Il est mort d'inhalation de fumée[26].
• George Curtis Mathes Jr., 54 ans, chef de la Curtis Mathes Corporation (en), une entreprise qui fabriquait des téléviseurs haut de gamme. Il avait déménagé à Toronto quelques années plus tôt, mais avait conservé son entreprise dans la région de Dallas. Il a été tué dans l'incendie[27].
• Glen W. Davis, millionnaire canadien (âgé de 42 ans), a survécu à l'accident et est devenu philanthrope, aidant l'environnement et la faune sauvage. Davis a déclaré que l'accident a contribué à sa décision[28]. Il a été tué par balles en 2007, à l'âge de 66 ans[28]^,[29].

Après l'accident

Cet accident contribuera à l'amélioration de la sécurité aérienne[30]^,[31]. Les détecteurs de fumée, notamment dans les toilettes, sont désormais obligatoires[24], tout comme le marquage lumineux au sol indiquant les sorties de secours[32]. Une meilleure formation du personnel de cabine face aux incendies, et la standardisation des procédures explicatives d'ouvertures des portes de secours aux passagers[8]^,[33]^,[34] ont également permis d'améliorer la sécurité aérienne[35].

Après cet accident, Air Canada a vendu l'aile droite de l'avion à Ozark Air Lines (en) pour réparer un avion endommagé. Le 20 décembre 1983, le vol 650 d'Ozark Air Lines, servi par un DC-9 portant l'immatriculation N994Z[36], a heurté un chasse-neige à Sioux Falls, tuant l'opérateur du chasse-neige et séparant l'aile droite de l'avion[37]^(p17). Une aile du C-FTLU a été utilisée pour remplacer celle séparée sur le N994Z après l'incident. L'avion a ensuite été vendu à Republic Airlines et acquit par Northwest Airlines après la fusion des deux compagnies. En 2012, le N994Z a été vendu puis envoyé au rebut à Evergreen après avoir été attribué à Delta Air Lines, qui avait acquis Northwest.

Même si les enquêteurs ont écarté l'origine de l'incendie comme provenant d'une cigarette personnelle d'un passager, le Canada fut le premier pays au monde à entièrement bannir la cigarette en vol pour toutes ses compagnies en 1994[38]^,[39].

Air Canada utilise toujours le numéro de vol 797, bien qu'il opère maintenant de l'aéroport international Pierre-Elliott-Trudeau de Montréal à l'aéroport international de Los Angeles avec un Airbus A320[40].

Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Dangers dans le ciel (Air Crash) nommé « Tous feux tous flammes » (saison 4 - épisode 3).

Références

Rapport final, Conseil national de la sécurité des transports, 1986

Autres sources

Voir aussi

Articles connexes

• Incendie du Boeing 737 de British Airtours, en 1985, un Boeing 737-200 interrompt son décollage sur l'aéroport de Manchester après que les pilotes aient entendu un bruit sourd provenant des moteurs. Les pilotes arrêtent l'avion près de la piste mais l'appareil prend feu et s'embrase rapidement. 55 personnes sont tuées des suites de l'inhalation de fumées toxiques et du feu dans la cabine.
• Vol Varig 820, en 1973, un Boeing 707 subi à un incendie en vol près de Paris. L'avion effectue un atterrissage forcé dans un champ, tuant 123 personnes à bord. L'origine de l'incendie n'a pas pu être découvert mais l'hypothèse d'une cigarette mal éteinte dans les toilettes était l'explication la plus probable.
• Vol ValuJet 592, en 1996, un DC-9 prend feu peu après son décollage de Miami en Floride. L'avion s'écrase dans les Everglades, tuant les 110 personnes à bord. L'enquête déterminera que des générateurs chimiques d'oxygène stockés dans la soute étaient mal emballés et ont provoqué un incendie dévastateur à bord de l'avion.
• Vol Swissair 111, en 1998, un incendie se déclare à bord d'un MD-11 au-dessus d'Halifax au Canada. L'avion s'écrase en seulement quelques minutes, tuant les 229 personnes présentes à bord. Un arc électrique dans le système du réseau de divertissement en vol a provoqué un incendie extrêmement violent, aggravé par l'utilisation de matériaux d'isolation hautement inflammables.
• Vol South African Airways 295, en 1987, un feu se déclare dans la soute d'un Boeing 747 au-dessus de l'océan Indien. Le feu se propage en quelques minutes et l'avion s'écrase au milieu de l'océan, tuant les 159 personnes à bord. L'origine de l'incendie dans la soute cargo de l'avion n'a pas pu être identifiée.
• Vol Saudia 163, un autre cas d'incendie en vol avec un atterrissage forcé en 1980. Les 301 personnes à bord sont tués, alors que l'évacuation allait commencer, des suites de l'inhalation de fumées toxiques et de l'embrasement de l'appareil. La cause de l'incendie n'a pas pu être déterminée.
• Vol Nigeria Airways 2120, un autre cas d'incendie en vol lorsqu'un pneu de train d'atterrissage principal d'un Douglas DC-8 explose au décollage de Djeddah en Arabie Saoudite et perfore un réservoir de carburant. L'avion prend feu et s'écrase alors qu'il tente de revenir sur l'aéroport, tuant les 261 personnes à bord.
• Vol Propair 420

Liens externes

 : document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

• (en) Conseil national de la sécurité des transports, Aircraft accident report : Air Canada flight 797, McDonnell Douglas DC-9-32, C-FTLU, Greater Cincinnati International Airport, Covington, Kentucky, June 2, 1983 [« Rapport d'enquête aéronautique : Vol Air Canada 797, McDonnell Douglas DC-9-32, C-FTLU, Aéroport international de Cincinnati, Covington, Kentucky, 2 juin 1983 »] (rapport n^o AAR-86/02), Washington, National Transportation Safety Board, 31 janvier 1986, iv-113 (OCLC 13416634, lire en ligne [PDF]). 
  Rapport révisé, prend la place et annule le rapport n^o AAR-84/09.
• (en) Aviation Safety Network, « Accident description - Air Canada 797 », sur aviation-safety.net (consulté le 27 avril 2020).
• (en) Aviation Safety Network, « CVR transcript Air Canada Flight 797 - 02 JUN 1983 » [« Transcription de l'enregistreur phonique - Vol Air Canada 797, 2 juin 1983 »], sur aviation-safety.net (consulté le 27 avril 2020).
• (en) Jan Von Wuthenau (photogr. Capt. Grieder), « Aviation Photo #0076816 : McDonnell Douglas DC-9-32 - Air Canada », photographie de l'avion en flamme, sur www.airliners.net, 2 juin 1983 (consulté le 28 avril 2020).

Vidéos

• (en) [vidéo] ATC - Air Canada 797 - (In-flight fire) 2 June 1983 sur YouTube.
• (en) [vidéo] WCPO 9, Air Canada fire: 23 die on burning plane making emergency landing at CVG sur YouTube.

• Portail de l’aéronautique
• Portail des années 1980
• Portail du Kentucky
• Portail du Canada
• Portail des risques majeurs

На других языках

---

[de] Air-Canada-Flug 797

Der Air-Canada-Flug 797 war ein planmäßiger Flug, welcher von Dallas/Fort Worth mit einer Zwischenlandung in Toronto nach Montreal führte. Am 2. Juni 1983 brach während des Fluges hinter den Toiletten ein Brand aus, der sich zwischen der äußeren Verschalung und der Innenverkleidung ausbreitete und die Flugzeugkabine mit giftigem Rauch füllte. Das sich ausbreitende Feuer zerstörte auch mehrere für den Flugbetrieb notwendige Elektronik-Kabel, wodurch Instrumente im Cockpit ausfielen und das Flugzeug notlanden musste. 90 Sekunden, nachdem das Flugzeug aufgesetzt hatte und die Türen geöffnet waren, schufen die Hitze des Feuers sowie der durch die offene Tür ins Flugzeuginnere gelangende Sauerstoff sogenannte Flashover-Konditionen, wodurch die Kabine vom Feuer verschlungen wurde. Insgesamt kamen 23 Passagiere, welche das Flugzeug verlassen wollten, in den Flammen ums Leben.

---

[en] Air Canada Flight 797

Air Canada Flight 797 was an international passenger flight operating from Dallas/Fort Worth International Airport to Montréal–Dorval International Airport, with an intermediate stop at Toronto Pearson International Airport. On 2 June 1983, the McDonnell Douglas DC-9-32 operating the service developed an in-flight fire in air around the rear lavatory that spread between the outer skin and the inner decor panels, filling the plane with toxic smoke. The spreading fire also burned through crucial electrical cables that disabled most of the instrumentation in the cockpit, forcing the plane to divert to Cincinnati/Northern Kentucky International Airport. Ninety seconds after the plane landed and the doors were opened, the heat of the fire and fresh oxygen from the open exit doors created flashover conditions, and the plane's interior immediately became engulfed in flames, killing 23 passengers who were unable to evacuate the aircraft.[2]

---

- [fr] Vol Air Canada 797

---

[it] Volo Air Canada 797

Il volo Air Canada 797 era un volo di linea che percorreva la rotta Dallas-Toronto-Montréal. Il 2 giugno 1983, durante il volo, si sviluppò un incendio dietro la toilette che immediatamente si estese al rivestimento della parete esterna e alle decorazioni interne, saturando l'aereo di fumo tossico. Le fiamme danneggiarono inoltre alcuni cavi elettrici che resero inservibile la maggior parte della strumentazione nella cabina di pilotaggio, costringendo quindi l'equipaggio a un atterraggio di emergenza. Novanta secondi dopo l'atterraggio, durante l'evacuazione dell'aereo, la maggior quantità di ossigeno nell'aria causata dall'apertura dei portelloni alimentò ulteriormente le fiamme, uccidendo i 23 passeggeri che non avevano ancora lasciato il velivolo.[1][2]

---

[ru] Катастрофа DC-9 в Цинциннати

Катастрофа DC-9 в Цинциннати — авиационная катастрофа, произошедшая 2 июня 1983 года. Авиалайнер McDonnell Douglas DC-9-32 авиакомпании Air Canada выполнял плановый рейс AC797 по маршруту Даллас—Торонто—Монреаль, но примерно через 3 часа и 40 минут после взлёта в его хвостовой части вспыхнул пожар. Экипаж смог благополучно посадить самолёт в Цинциннати, но через 1 минуту и 30 секунд после приземления и начала эвакуации пассажиров огонь охватил весь лайнер. Из находившихся на его борту 46 человек (41 пассажир и 5 членов экипажа) погибли 23, ещё 16 получили ранения.

---

---