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Il volo Trigana Air Service 267 (o anche solo Trigana Air 267) era un volo passeggeri di linea da Sentani a Oksibil nella provincia indonesiana orientale di Papua. Il 16 agosto 2015 l'ATR 42 turboelica operante il volo si è schiantato in fase di avvicinamento nella regione degli altipiani di Bintang nella regione di Oksibil, uccidendo tutti i 49 passeggeri e i 5 membri dell'equipaggio.

Volo Trigana Air 267
PK-YRN, l'aereo coinvolto, nel 2008.
Data	16 agosto 2015
Tipo	Volo controllato contro il suolo causato da più errori del pilota.
Luogo	Monte Tangok, Oksibil, Papua (provincia indonesiana)
Stato	Indonesia
Coordinate	4°49′28″S 140°29′53″E
Numero di volo	IL267
Tipo di aeromobile	ATR 42-300
Operatore	Trigana Air
Numero di registrazione	PK-YRN
Partenza	Aeroporto di Sentani, Jayapura, Indonesia
Destinazione	Aeroporto di Oksibil, Oksibil, Indonesia
Occupanti	54
Passeggeri	49
Equipaggio	5
Vittime	54
Sopravvissuti	0
Mappa di localizzazione
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Con i suoi 54 morti è l'incidente più mortale ad avere coinvolto un ATR 42 e il peggior l'incidente della compagnia aerea dalla sua istituzione nel 1991.

Il National Transportation Safety Committee indonesiano ha pubblicato il suo rapporto finale sull'incidente nel dicembre 2017. La deviazione dalla guida visiva per l'avvicinamento e dalle regole di volo a vista senza riguardo per le condizioni meteorologiche e alla vicinanza al suolo e la probabile disattivazione del sistema EGPWS hanno contribuito direttamente all'incidente, aggravato dalle carenze nella cultura della sicurezza della Trigana Air.

Il volo

Il volo della Trigana Air era decollato dall'Aeroporto di Sentani a Jayapura alle 14:22 WIT (GMT + 9, 05:22 UTC) e avrebbe dovuto atterrare all'aeroporto di Oksibil circa alle 15:16. Oksibil è una remota città vicino al confine del paese con la Papua Nuova Guinea. L'aeroporto di Oksibil non aveva un sistema di atterraggio strumentale per guidare gli aerei verso l'atterraggio perché si trova vicino a una montagna.

Il contatto con l'aereo viene perso alle 14:55 circa. Non c'era alcuna indicazione che l'equipaggio avesse effettuato una chiamata di soccorso. L'equipaggio avrebbe dovuto prendere contatto con il personale di terra all'aeroporto di Oksibil intorno alle 15:00; i tentativi di contattare l'aereo da parte dei controllori non hanno avuto successo. Al momento dell'incidente, l'aereo stava percorrendo l'ultima parte della rotta programmata.

Le condizioni meteorologiche

Sono state rilasciate dichiarazioni contrastanti riguardo alle condizioni meteorologiche. Il tempo burrascoso è stato inizialmente citato come una possibile causa dell'incidente, ma successivamente è stato confermato che era sereno. Il ministro dei Trasporti Ignasius Jonan ha dichiarato che il maltempo non era la causa dell'incidente. I dati dell'ufficio locale dell'agenzia indonesiana per la meteorologia, la climatologia e la geofisica hanno mostrato che il tempo al momento dell'incidente era soleggiato. Anche l'equipaggio di un altro aereo che atterrò prima dello schianto del volo 267 riferì che le condizioni all'epoca erano "buone".

Diversi piloti hanno affermato che il volo nella regione era difficile. Un pilota, il capitano Andhy Gunawan, ha dichiarato che il terreno in Papua era molto pericoloso e aveva avvertito che anche le condizioni meteorologiche nella zona sono pericolose, poiché la visibilità potrebbe essere limitata. Il Ministero dei Trasporti ha riconosciuto che l'apparecchiatura del sistema di navigazione aerea dell'Indonesia era molto obsoleta e risaliva agli anni '50, specialmente in aree remote come Papua. La maggior parte degli aeroporti in Papua all'epoca non disponeva di moderni aiuti alla navigazione. Senza questa attrezzatura, gli aeroporti e l'equipaggio di condotta devono condurre le operazioni secondo le regole del volo strumentale e fare affidamento sulle regole del volo a vista. Questo, tuttavia, potrebbe rivelarsi pericoloso in quanto il tempo di Papua era "spietato e imprevedibile", con la maggior parte degli aeroporti che non ricevevano rapporti sulle condizioni meteorologiche nell'area.

Le ricerche

Alle 15:30, la National Search and Rescue Agency indonesiana (BASARNAS) invia un aereo di ricerca per trovare l'ATR 42 scomparso. La ricerca è stata sospesa a causa della nebbia per poi riprendere, con diversi aerei di ricerca aggiuntivi coadiuvati da una squadra di ricerca a piedi, il 17 agosto. I residenti locali contattano la polizia riferendo di aver visto l'aereo schiantarsi sul monte Tangok nel distretto di Okbape della reggenza di Pegunungan Bintang. I ricercatori aviotrasportati individuarono il relitto a circa 12 km (7 miglia; 6 miglia nautiche) da Oksibil. Il ministero dei Trasporti indonesiano conferma che il relitto si trovava a un'altitudine di 8.300 piedi (2.530 m). Tutti i 54 passeggeri e l'equipaggio sono morti. Il terreno stesso non era mai stato esplorato in precedenza dagli esseri umani, secondo i funzionari del BASARNAS.

Il recupero

BASARNAS invia 250 persone a Oksibil in risposta allo schianto. A causa dell'aria rarefatta ad alta quota i soccorritori non sono stati in grado di utilizzare il trasporto aereo per recuperare vittime o relitti, rendendo necessario un recupero via terra. Il terreno stesso è descritto come "molto ripido". Ci sono voluti circa tre giorni per raggiungere il relitto a piedi, o sei ore su veicolo. La polizia nazionale indonesiana ha inviato tre squadre di identificazione delle vittime di disastri (DVI) nell'area per identificare le vittime dell'incidente. I corpi vengono poi trasportati in un ospedale militare a Jayapura. Tuttavia, il maltempo e la scarsa visibilità ostacolano gli sforzi di ricerca e soccorso. I sistemi meteorologici attorno al relitto erano "imprevedibili", secondo il BASARNAS. L'identificazione delle vittime avviene tramite l'esame del DNA, calchi dentali e analisi forensi del DNA dei membri della famiglia sopravvissuti. Le famiglie hanno inviato alla polizia i dati post mortem e ante mortem.

Entro il 18 agosto 2015 tutti i morti erano stati ritrovati, ma il maltempo ha impedito il recupero dei corpi delle vittime. I cadaveri di alcune vittime erano intatti e mostravano ferite da ustione, altri erano mutilati e difficili da identificare. Le foto scattate dal luogo dell'incidente rivelano che l'aereo è stato pesantemente frammentato in pezzi più piccoli dalla forza dell'impatto senza possibilità di sopravvivenza. Al calar della notte, il 19 agosto, diciassette corpi erano stati portati via dal luogo dello schianto. I rapporti iniziali secondo cui entrambi i registratori di volo erano stati trovati in buone condizioni sono stati successivamente contraddetti, poiché il 19 agosto le autorità hanno rivelato che il registratore dei dati di volo (FDR) non era ancora stato trovato. Il giorno dopo comunicarono ai media il suo ritrovamento.

L'aereo e l'operatore

L'ATR 42 in questione, registrato come PK-YRN, è stato prodotto nel 1988 e prestò servizio negli Stati Uniti prima di essere trasferito a Trigana Air nel 2005. La compagnia aerea operava altri cinque aeromobili dello stesso tipo e tre della più grande variante ATR 72 al momento dell'incidente. Gli aeromobili operati da Trigana Air sono stati coinvolti in quattordici incidenti gravi tra il 1992 e il 2016, undici dei quali andati completamente distrutti.

I passeggeri e l'equipaggio

L'aereo trasportava 49 passeggeri e 5 membri dell'equipaggio. Il manifesto passeggeri rilasciato da Trigana Air indicava che tutti a bordo erano indonesiani. C'erano 44 adulti, 3 bambini e 2 neonati tra i passeggeri. In cabina di pilotaggio si trovavano due piloti: il comandante Hasanuddin (60 anni) era entrato a far parte di Trigana nel 2000, aveva 25.200 ore di esperienza di volo totale, delle quali 7.300 con l'ATR 42. Il primo ufficiale Aryadin Falani (44 anni) era entrato a far parte di Trigana nel 2008 e aveva un totale di 3.800 ore di esperienza di volo, di cui 2.600 sull'ATR 42. Entrambi sono stati descritti da Trigana come piloti molto esperti.

Tra i passeggeri c'erano quattro militari delle poste diretti a Oksibil per distribuire la carta Indonesia Sejahtera, un programma per i poveri che il presidente Joko Widodo aveva sviluppato e promosso durante la campagna per le elezioni presidenziali indonesiane del 2014. Secondo quanto riferito, trasportavano circa 6,5 miliardi di rupie (470.000 dollari). Anche tre funzionari del governo locale e due membri del Consiglio dei rappresentanti regionali erano a bordo per partecipare alle celebrazioni a Oksibil per il 70º anniversario dell'indipendenza dell'Indonesia.

L'indagine

Il National Transportation Safety Commitee (NTSC o KNKT) aprì un'indagine sull'incidente. In linea con le normative internazionali, poiché l'aereo era stato costruito in Francia, il Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) ha partecipato inviando tre investigatori. Anche l'azienda produttrice degli aeromobili ATR ha mandato quattro consulenti tecnici.

Il manifesto di volo rilasciato da Trigana è risultato errato, corrispondendo invece ad un altro suo volo. Di conseguenza il presidente dell'aeroporto di Sentani è stato licenziato dal ministero dei Trasporti. Anche sedici lavoratori sono stati indagati dalla polizia a causa del loro coinvolgimento. Due membri del personale della Trigana sono rimasti in custodia. Ignasius Jonan, ministro indonesiano dei trasporti, ha criticato il personale dell'aeroporto dicendo che la situazione era un "grande casino" e doveva essere ripulita.

Gli investigatori hanno ricostruito la traiettoria di volo prevista del volo 267 utilizzando Google Earth, i dati del CVR e la sua analisi dello spettro. Hanno notato che il registratore di dati di volo era inutilizzabile. L'analisi del CVR ha rivelato che alle 14:55 ora locale, l'equipaggio del volo 267 ha dichiarato la propria intenzione di fare una base sinistra diretta. Subito dopo, il volo 267 ha deviato dalla rotta di volo prevista.

L'area sul lato destro dell'ATR era circondata da un terreno montuoso. In alcune zone arrivavano fino ad un'altezza di 8.000 piedi. Inoltre, il tempo imprevedibile di Papua avrebbe facilmente messo in pericolo il volo. I piloti riferirono che le nebbie a volte "venivano fuori dal nulla", il che poteva limitare la visibilità del pilota. Sebbene nella zona siano state segnalate buone condizioni, c'erano anche nebbie localizzate in montagna. Secondo l'NTSC, sulla base dell'analisi del CVR, il volo 267 è passato attraverso nuvole e nebbie. L'altitudine del volo 267 non era sufficiente per passare le montagne, coperte in quel momento dalla nebbia. È plausibile che non notarono quanto fossero vicini al suolo.

Il team investigativo decide di indagare sulla motivazione dell'equipaggio a deviare dalla traiettoria di volo prevista. Hanno controllato il precedente volo dell'equipaggio da Sentani a Oksibil. Scoprono che l'equipaggio aveva fatto esattamente la stessa cosa: creare una base sinistra diretta deviando dalla traiettoria di volo prevista. A questo punto gli investigatori affermano che l'equipaggio avrebbe potuto essere troppo sicuro delle proprie capacità di volo. Similmente ai piloti del volo TransAsia Airways 222, l'anno prima, a causa del loro precedente successo nell'atterraggio di un aereo prima dell'incidente (volando al di sotto dell'altitudine minima di sicurezza), l'equipaggio credeva di poter fare la stessa cosa un'altra volta senza considerare le conseguenze. L'equipaggio aveva accumulato migliaia di ore di volo e conosceva bene l'aeroporto. A causa della loro familiarità con il terreno tendono ad essere sicuri delle loro abilità. Pertanto, la loro consapevolezza della situazione era ridotta in modo significativo.

Tuttavia non ci sarebbe stato alcuno schianto se l'EGPWS avesse suonato e avesse avvertito l'equipaggio della loro vicinanza al terreno. L'NTSC nota che l'EGPWS non ha risuonato affatto durante gli ultimi istanti del volo, anche se il velivolo stava per colpire la montagna. Gli investigatori rivelano che l'interruttore di circuito responsabile dell'attivazione dell'EGPWS era stato rimosso dall'equipaggio del volo 267. In maniera simile alla tragedia del Sukhoi Superjet sul Monte Salak, l'equipaggio aveva bloccato di proposito l'avvertimento dell'EGPWS. Il personale di gestione della Trigana Air dichiarò che alcuni piloti avevano detto che gli allarmi a volte risuonavano in condizioni inadeguate[1]. Ciò portò alcuni piloti a pensare che l'EGPWS funzionava male. Pertanto l'EGPWS è stato disattivato tirando l'interruttore. La direzione aveva individuato alcuni piloti, tra cui il pilota dell'incidente, che avevano l'abitudine di disinserirlo.

Secondo il rapporto finale, l'indagine conclude che l'interruttore dell'allarme di prossimità al suolo era stato spento durante il volo dell'incidente e i due precedenti, spiegando l'assenza di chiamata di altitudine durante i due precedenti avvicinamenti e il suo silenzio prima dell'impatto. Ulteriori indagini hanno rivelato che Trigana Air aveva pubblicato una cartina di avvicinamento con informazioni errate per il pilota. Essa indicava che l'altitudine minima di sicurezza era a 8.000 piedi, ma il volo 267 a impattato sulla montagna a 8.300 piedi. L'NTSC ha considerato la cartina di avvicinamento a disposizione dei piloti come sbagliata, inefficace e difficile da capire. Anche la manutenzione degli aeromobili era stata eseguita male.

Il rapporto finale ha concluso che l'incidente è stato un volo controllato contro il suolo causato dalla decisione dell'equipaggio di deviare dalla traiettoria di volo prevista. L'assenza di avvisi EGPWS ha aggravato la condizione.

Conseguenze

Lutto

L'aereo si è schiantato un giorno prima che l'Indonesia celebrasse il suo 70º anniversario; Il presidente indonesiano Joko Widodo ha esortato tutti gli indonesiani a pregare e ha tenuto un minuto di silenzio per ricordare le vittime. Sono stati istituiti centri di crisi a Sentani e Jakarta. Il BASARNAS ha anche istituito tre centri di crisi a Jayapura. Il ministro dei Trasporti Ignasius Jonan ha commentato che Trigana Air "deve trattare le famiglie colpite nel miglior modo possibile". Poco dopo l'incidente, fiori e striscioni di condoglianze sono stati esposti davanti alla sede di Trigana Air. Le condoglianze sono arrivate da varie compagnie aeree, tra cui Sriwijaya Air, Aviastar e il personale capo dell'INACA.

Trigana Air dichiarò che avrebbe pagato un risarcimento in quanto ha rivendicato la responsabilità dell'incidente, con un totale di 1,25 miliardi di rupie a risarcimento per ogni persona uccisa nell'incidente. Anche Jasa Raharja, una compagnia di assicurazioni, doveva pagare un risarcimento a 100 milioni di rupie per ogni persona, portando il totale a 1,35 miliardi.

Infrastrutture

Il People's Representative Council ha esortato il governo a migliorare il sistema di navigazione aerea in ogni aeroporto in Indonesia. Il governo indonesiano ha dichiarato che avrebbe collaborato con AirNav Indonesia per aggiornare le infrastrutture in Papua. C'erano dodici piccoli aeroporti programmati per l'aggiornamento da parte del governo. Tra questi c'erano l'aeroporto di Sumenep, l'aeroporto di Labuan Bajo e l'aeroporto di Oksibil. La prima fase era l'aggiornamento del sistema informativo che trasferisce i dati dai servizi di informazione di volo aeronautico (AFIS) alle torri di controllo dell'aerodromo di area (ADC). Inoltre, i bollettini meteorologici aggiornati verrebbero emessi con maggiore frequenza dalla stazione meteorologica locale. Il processo di aggiornamento delle procedure di sicurezza doveva richiedere circa sei mesi e l'aggiornamento delle torri ADC circa un anno. Anche alcune piste degli aeroporti dovevano essere ammodernate.

Andrew Herdman, capo dell'Associazione dell'Asia Pacific Airlines, ha dichiarato:

«Sono necessarie più risorse, ma ovviamente i governi devono far fronte a molte richieste sulle loro risorse. Sono necessari ulteriori investimenti nelle infrastrutture. Molti degli aeroporti in Indonesia stanno affrontando una congestione ben oltre la loro capacità di progettazione. Alcuni degli aeroporti più piccoli e questa tragedia più recente hanno coinvolto un servizio a corto raggio tra due aeroporti remoti in un terreno inospitale in Papua - gli aeroporti in quel terreno necessitano di un aggiornamento degli aiuti alla navigazione e di altri miglioramenti operativi.»

Regolamentazione

Lo schianto ha riportato i riflettori sulla sicurezza dell'aviazione indonesiana. Arnold Barnet, uno statistico specializzato sulla sicurezza aerea presso il Massachusetts Institute of Technology, ha dichiarato al New York Times nel dicembre 2014 che il tasso di mortalità negli incidenti aerei indonesiani negli ultimi dieci anni è stato di uno su ogni milione di imbarchi di passeggeri, rispetto a un decesso per ogni 25 milioni di passeggeri per le compagnie aeree negli Stati Uniti. Secondo la CNN, il CEO della International Air Transport Association (IATA) Tony Tyler nel marzo 2015 ha dichiarato che l'Indonesia aveva assistito ad almeno un grave incidente con la perdita di un aereo ogni anno dal 2010, e che l'Indonesia stessa è stata valutata "al di sotto della media globale" dall'Universal Safety Oversight Audit Program (USOAP) dell'International Civil Aviation Organization (ICAO). L'esperta di aviazione Mary Schiavo ha affermato che i precedenti incidenti della Trigana suggeriscono la necessità di un migliore addestramento dei suoi piloti, poiché il volo controllato contro il suolo era un fattore nella maggior parte degli incidenti aerei mortali della compagnia aerea.

Nella cultura di massa

L'incidente è stato oggetto nell'ottavo episodio della ventesima stagione della serie Indagini ad alta quota in onda su National Geographic Channel. L'episodio, intitolato Nessun segnale, è andato in onda per la prima volta nel febbraio 2020.

Voci correlate

• Volo American Airlines 965
• Volo TransAsia Airways 222
• Volo Santa Bárbara Airlines 518
• Incidenti aerei di voli commerciali
• ATR 42
• Trigana Air

Note

На других языках

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[de] Trigana-Air-Service-Flug 267

Trigana-Air-Service-Flug 267 (kurz IL267)[Anm. 1] war ein planmäßiger Inlandsflug der indonesischen Fluggesellschaft Trigana Air Service von Jayapura nach Oksibil in der indonesischen Provinz Papua Pegunungan (damals noch Provinz Papua), auf dem am 16. August 2015 der Funkkontakt zu der ATR 42-300 abbrach. Bewohner im abgelegenen Okbape-Distrikt berichteten, sie hätten beobachtet, wie das Flugzeug an einem Berg zerschellt wäre. Am folgenden Tag konnte die Unfallstelle von einem Suchflugzeug lokalisiert werden.[1][2][3][4][5]

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[en] Trigana Air Flight 267

Trigana Air Flight 267 was a scheduled passenger flight from Sentani to Oksibil in the eastern Indonesian province of Papua. On 16 August 2015, the ATR 42 turboprop operating the service crashed on approach in the Bintang highlands region of Oksibil, killing all 49 passengers and 5 crew members.[1][2][3][4][5][6]

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[fr] Vol Trigana Air Service 267

Le 16 août 2015, le vol Trigana Air Service 267 assuré par un ATR 42-300 s'est écrasé 15 minutes avant son heure prévue d'atterrissage à Oksibil, une petite ville d'Indonésie enclavée dans les monts Bintang, dans la province indonésienne de Papouasie, en provenance de la capitale de la province, Jayapura. Avec 54 morts (49 passagers et 5 membres d’équipage) et aucun survivant, il s'agit de l'accident le plus meurtrier impliquant un ATR 42 et également le pire de la compagnie Trigana Air Service depuis sa création en 1991.

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- [it] Volo Trigana Air Service 267

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[ru] Катастрофа ATR 42 под Оксибилом

Катастрофа ATR 42 под Оксибилом — крупная авиационная катастрофа, произошедшая 16 августа 2015 года. Авиалайнер ATR 42-300 авиакомпании Trigana Air Service выполнял плановый внутренний рейс IL267 по маршруту Джаяпура—Оксибил, но при снижении к аэропорту Оксибила врезался в гору Тангок в 16,7 километрах от аэропорта. Погибли все находившиеся на его борту 54 человека — 49 пассажиров и 5 членов экипажа[1][2].

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